Teşhisin gücü giderek artıyor. 2022 yılında, ruh sağlığı profesyonellerinin ‘incili’ olan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM) ilk kez Wall Street Journal‘ın en çok satanlar listesinde yer aldı. Aynı zamanda Amazon’da en çok satan psikiyatri kitabı oldu. 1952’den bu yana beş baskısı yapılan DSM-5-TR (2022) belki de en popüler olanı. Neden mi? Bilimin insan ıstırabını değerlendirebileceği ve anlayabileceği vaadi mi? Bu anlayışın sorunlarımız için spesifik, uygun ve etkili tedavi bulmamıza yardımcı olabileceği inancı mı?

Bunlar cazip ama yanıltıcı vaatlerdir. İnsanların çektiği acılar soyut kategorilerle tanımlanamaz. Istırap, çekmekte olan insanlardan bağımsız olarak varolamaz. DSM ne kadar faydalı olursa olsun, psikolojik sorunları ‘normal’ olanın tanımından bir miktar sapmaya göre listelemeye ve kategorize etmeye çalışan herhangi bir proje, bozuklukların hiç yoktan ortaya çıkmadığını gözden kaçırma riskini taşır. Kendi tarihleri vardır. Onlar da bizim tarihimizin bir parçasıdır. Dahası, sabit kalmazlar; biz değiştikçe onlar da değişir.

DSM, 20. yüzyılın ortalarında tasarlandığı andan itibaren birçok kişi tarafından özgürleştirici ve devrimci bir bilimsel proje olarak karşılandı. Herkes aynı fikirde değildi. Bu ve diğer tanı araçları, şirketleşmiş tıbbın araçları, bürokratik sağlık sistemlerinin ürünleri, yanlış kategorilerle dolu oldukları ve psikolojik acının onu üreten toplumla bağlantılı olduğunu unuttukları için eleştirildi. Ancak bu tartışmada, acıyı gerçekten yaşayanların kişisel tarihleri genellikle göz ardı edilmektedir.

İnsan deneyimi dağınıktır, spesifik değildir ve zaman içinde akış gösterir. Çevrimiçi anketler, ruh sağlığı uygulamaları ve kişilik ‘envanterleri’ de dahil olmak üzere teşhis kılavuzlarını ve testlerini dolduran bozuklukların kontrol listesi tarzı organizasyonu, insanların bir yerden (geçmişten) gelen ve bir yere (geleceğe) doğru giden bir zaman çizelgesinde aracılar olarak kendilerine dair bazı farkındalıkları olduğunu unutmaya eğilimlidir. Deneyimlerimizin bu belirgin insani özelliği, tarihselliği, Martin Heidegger gibi filozofların ve Jacques Lacan gibi psikanalistlerin çalışmalarının merkezinde yer almıştır. Bir kişinin zaman çizelgesinin olgusal özellikleriyle (ne zaman ve nerede oldu) ilgili bir soru olmaktan ziyade, felsefede ‘tarihsellik’ sürekli olarak öz-anlatılar yarattığımız ve yeniden yarattığımız gerçeğine atıfta bulunur. Geçmişimizi geleceğimize bağlayan sayısız yol boyunca ilerlerken hayatlarımızı bu şekilde anlamlandırmaya çalışırız. Çıkmaz sokaklar ve yanlış bağlantılarla dolu bu dolambaçlı ve kafa karıştırıcı yollar çoğu zaman acı çekmemize sebep olur.

DSM gibi ‘İncil’lerin tanı kriterleri ve kontrol listelerinde kendimizi objektif olarak yansıtabileceğimize inanmak cazip gelebilir, ancak bireysel hikâyelerimiz ve kaygılarımız kolay teşhisten kaçar, çünkü bunlar tarihimizden veya onları ifade etme, anlamlandırma ve sürekli oluşturmaya çalıştığımız kimliklere sığdırma girişimlerimizden bağımsız olarak varolmazlar.

Ben Londra’da çalışan bir psikanalistim. Beni görmeye gelen insanlar, çoğunlukla kendi kendine başvuranlar, bu eklemlenmeler, bu anlamlandırma ve kimlik inşası konusunda yardım arıyorlar. Robert (gerçek adı değil) beni ilk kez 30’lu yaşlarındayken görmeye geldi. Bir sanat galerisindeki işinden endişe duyduğu için gelmişti; orada kendini davetsiz misafir gibi hissediyordu ve meslektaşlarıyla hiçbir ortak noktası yoktu. Tıpkı daha önceki işlerinde yaşadığı gibi, meslektaşlarının ve patronlarının her zaman kendisini izlediğine ve belirleyici bir hata yapmasını beklediklerine dair derin ve zayıflatıcı bir korkusu vardı. Bu korku onu donduruyordu. Düşünemiyordu. Ortadan kaybolmak istiyordu.

“Kayboluyorum,” diyor bana. “Aynaya bakıyorum ve artık orada değilim.

“Ne demek kayboluyorum?” diye soruyorum.

Kararsız görünüyor. “Başka nasıl tarif edebilirim bilmiyorum. Bu endişe ve korku halindeyken, aynada gördüğüm yüz parçalanıyor. Artık benim yüzüm değil. Bir dizi özelliğe dönüşüyor. Burada bir göz, başka bir göz, bir burun, bir kulak… Kendimi tanıyamıyorum. Bir yüz göremiyorum. Bomboş. Artık ben yokum. Sadece donuyorum.”

“Bu ne anlama geliyor?” diye tekrar soruyorum.

“Birbirinden kopuk yüz hatları görüyorum. Orada kalıyorum, boşu boşuna,” bana bakıyor, “uzun süreler boyunca.” Duraklıyor. “Saatlerce,” diye itiraf ediyor, bakışlarını indirerek.

İşte böyle. Robert sonunda çektiği acılara bir bakış atabilmemi sağladı. Şu anda semptomlarını bir teşhise dönüştürmeye çalışabilirim. Belirgin bir sıkıntı mı? Evet. Sosyal, mesleki ya da diğer işlevsel alanlarda bozulma? Evet. Fiziksel görünümle meşguliyet? Evet. Ayna kontrolü gibi tekrarlayan davranışlar? Evet. Yeme bozukluğu belirtileri mi? Hayır. Teşhis? DSM-5-TR‘de F45.22 olarak kodlanan “Beden Dismorfik Bozukluğu.” DSM tarafından çizilen klinik tablo neredeyse Robert için yazılmış gibi görünüyor.

DSM, başından beri istatistiksel araçların ürettiği sonuçlara göre düzenlenmiştir. Bilimsel bir proje olarak, yalnızca gözlemlenebilen ve net bir şekilde değerlendirilebilen şeyler hakkında konuşabileceğimizi ve konuşmamız gerektiğini öne sürmektedir. Aynı fikir, insan deneyimlerinin nesnel açıklamalarını sağlamaya çalışan bir dizi psikolojik araç ve enstrümanda da karşımıza çıkmaktadır. Bunlar arasında şu anda 11. revizyonunda olan Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (International Classification of Diseases-ICD) ve Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü’nün Araştırma Alanı Kriterleri (National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria-RDoC) bulunmaktadır.

Bu hesaplar nasıl yapılıyor? Ruhsal hastalıkları, insanların çektiği acıları ve sıkıntıları objektif bir şekilde nasıl değerlendirebilirsiniz? Önemli olan, yapılandırılmış görüşmeler veya anketler gibi basit ve tarafsız araçların yardımıyla gördüklerinizi ölçmektir. Bu araçlar, büyük insan gruplarının dünya ve kendileri hakkında nasıl düşündüklerini ve hissettiklerini ortaya çıkarabilir. Bu veriler sayesinde örüntüler ve kategoriler ortaya çıkar. Tanı kılavuzlarımızdaki neredeyse her kategori ve kriter, aşağıdaki gibi sorular soran bu araçlar tarafından tanımlanmıştır:

0’dan (çok kötü) 9’a (çok iyi) kadar bir ölçekte bu haftaki genel ruh halinizi nasıl değerlendirirsiniz? Peki ya geçen hafta?

0’dan (kesinlikle katılmıyorum) 9’a (kesinlikle katılıyorum) kadar bir ölçek kullanarak şu ifadeye katılma derecenizi belirtin: ‘Artık hiçbir şeyden keyif alamıyorum.

Bu tür soruların altında yatan ilkeler ve niyetler ile bunların kaynaklandığı araçlar oldukça yücedir. Yine de işler o kadar basit değil. Üzüntü gibi bir deneyimimizi nesnel verilerle temsil ederek, üzgün olma olgusuna sadakatsizlik mi etmiş oluyoruz? Üzüntümüzün kendi tarihimiz içinde bir geçmişi ve anlamı vardır. Bir noktada başladı, değişti ve değişmeye devam ediyor. Üzüntümüz ‘0’dan (kesinlikle katılmıyorum) 9’a (kesinlikle katılıyorum) kadar bir ölçek kullanılarak’ ya da herhangi bir ölçekte herhangi bir sayıda ölçüm kullanılarak aslına sadık bir şekilde temsil edilemez. Bir ‘bozukluğun’ anlık fotoğrafını çekerek -yani bağlamına ve geçmişine dair her türlü referansı ortadan kaldırarak- onu amaca uygun olmayan kavramlara ve araçlara uymaya zorluyoruz. Bilimsel nesnellik adına, çok yönlü ve karmaşık kavramları şiddetle tarihsel olmayan veri kümelerine dönüştürüyoruz.

Her şey tarihle ilgili.

Robert’tan bana daha fazlasını anlatmasını istiyorum. Bu ne zaman başladı?

Robert tam olarak söyleyemiyor. Her zaman yüz çizmekte, hatta yüz görmekte zorlandığını hissediyor. Aynaya baktığında, bana kendi yüzünün anlamından sıyrılmış gibi olduğunu söylüyor.

“Sıyrılmış” diye tekrarlıyorum.

“Evet,” diyor. ‘Ve sadece yüz değil. Aynı şey bedenlerde de oluyor. Sanki onlar da anlamlarından sıyrılmış gibi. Kendimi Lucian Freud ya da Francis Bacon gibi çizerken buluyorum.

“Bu bir sorun mu?” diye soruyorum, gerginliği azaltmaya çalışarak.

“Böyle bir niyetim yoktu,” diyor.

Onu insan bedeni hakkında daha fazla şey söylemeye davet ediyorum. “Çıplaklar kıyafetlerden sıyrılır,” diye ekliyorum.

“Gerçekten de,” diyor duraksayarak.

Bu bir anıyı hatırlatır.

“Biraz utandım,” diye itiraf ediyor Robert.

Yaklaşık 13 yaşındayken olan bir şeyi hatırlıyor.

Ergenlik çağına girdiğinde, cinselliğinden etkilenen ve bunalan Robert, kendisini ve 15 yaşlarındaki kız kardeşini belli belirsiz içeren küçük erotik çizimler yapmaya başlamış. Bir gün annesi bu çizimleri bulmuş. Dehşete kapılan anne, bununla başa çıkmanın en iyi yolunun bir aile toplantısı düzenlemek olduğuna karar verir. Annesinin çizimleri yaymasını, onlar hakkında uzun uzun konuşmasını ve onu herkesin önünde küçük düşürmesini dehşet içinde izlemiş. Kız kardeşinden af dilemesini istemiş ve ardından, hiçbir şey söylemeyen ama başını sallamaya devam eden babası da dahil olmak üzere herkesin önünde törenle çizimleri yok etmesini istemiş. Tüm bunlar bittiğinde, odasına geri dönmesi emredilmiş. Orada saatlerce acı içinde ağladı ve daha sonra meydan okurcasına her şeyi belleğinden yeniden çizmeye başladı. Onları dikkatle bir yere sakladı ve o zamandan beri onlara bakmadığında ısrar ediyor. Onun için onlar artık yoktu.

Robert’ın yüzler ve bedenlerle ilgili zorluklarının bir öncüsü vardı. Yüzlerin anlamını ayırt edememesinin ardında geçmişte yaşadığı travmatik bir olay yatmaktadır.

DSM‘nin mantığına göre, Robert’ın çektiği acı, değerlendirmenin yapıldığı belirli bir anda aldığı kesin biçimle tanımlanır. O anda F45.22 veya benzeri bir tanı konabilir. Bunun gibi bir DSM teşhisi, kişinin acılarının tek bir anlık görüntüsüdür. Doğrudur, ancak bu görüntünün geçmişi dışarıda bırakılmıştır: Robert’ın ailesi tarafından aşağılanması ve reddedilmesi; hissettiği acı, uyanan cinselliği nedeniyle duyduğu suçluluk; en çok sevdiği şeyin -kalemiyle çizim yapmanın- dışlanmasına ve kaybolmasına yol açacağı korkusu.

Robert’ın bunu, anlamını kavramasına yardımcı olacak şekilde işlemesine izin verilmemişti. Çektiği acının bir kökeni vardır ve bu kökenden mevcut şikayetine giden yollar vardır. Robert’ın ‘bozukluğu’, ayna karşısında geçirdiği saatler ve yüzünü ayırt etmekte ve tanımakta yaşadığı güçlük, DSM tarafından uygun bir kodla biliniyor ve doğru bir şekilde tanımlanıyor olabilir. Ancak bu bozukluğun, bir tanı kılavuzu kullanıcısı için kayıp olan bir geçmişi vardır.

DSM‘nin en çok satanlar listesine girdiği bir dönemde, bazen faydalı olsa da ‘anlık’ bir teşhisin kişinin hayatındaki kopuk bir anı temsil ettiğini düşünmek önemlidir. Nicelleştirme yoluyla anlık teşhis paradigması, yaşadığımız deneyimlerin tarihselliğini düşündüğümüzde ve bunların tarihsel olmayan veri kümeleriyle temsil edilemeyeceğini kabul ettiğimizde sınırlarını ortaya koymaktadır.

Psikolojik ıstırap temelde ölçülemez. Sayısız dolambaçlı yol boyunca gelişir. Yer değiştirir, değişir, dönüşür. Bizi tarihimizdeki anlamı keşfetmeye davet eder, hatta bu anlam bizi kaçmakla, bunaltmakla ve kafamızı karıştırmakla tehdit etse yüzlerimiz aynada kaybolsa bile.